Caso clinico 11/08

Caso clínico dia 11/08

H.R.S.R, 21 anos, sexo masculino, natural e procedente de Belo Horizonte,  vem à consulta para acompanhamento de episódios de desmaios e outros de dispnéia. Informa que há cerca de um ano apresentou o primeiro episódio de desmaio no local onde trabalhava. Afirma que sentiu que iria desmaiar e que avisou ao pai com o qual conversava ao telefone no momento. Conseguiu apoiar-se nas paredes e por isso não houve queda, permanecendo inconsciente por 20 min. Nega descontrole de esfíncteres. Após esse episódio houveram mais três semelhantes, visualizados pelos pais, que negam movimentos tonico-clonicos. Os desmaios ocorreram em situações relacionadas ao trabalho do mesmo e quando discutia aspectos relevantes ao seu casamento que está por vir. Após o primeiro episódio de desmaio surgiram também episódios de dispnéia que não são relacionados à atividade física. Esses episódios também ocorrem com mais freqüência quando trata-se de momentos relacionados ao trabalho ou com relação aos preparativos do casamento. Informa que permaneceu sem trabalhar por 2 meses, período no qual tais episódios de dispnéia e de desmaios cessaram, mas com o retorno às atividades laborais as crises retornaram. Em uso de : Alprazolam  0.5mg TID e Paroxetina  40mg MID. Exame físico não acompanhado.

HD: Ansiedade levando à Síndrome de hiperventilação culminando em síncope.

Conduta:  Encaminhamento para psicologia + manutenção da medicação + uso de saco de papel durante crise dispnéica para respiração dentro do mesmo.

                O paciente acima, conforme discutido após o atendimento, apresenta sinais de uma síncope desencadeada por hiperventilação devido a um estado de ansiedade. Um sinal que chamou nossa atenção durante o atendimento é a descrição da dispnéia pelo paciente. Ele informa que apresenta dificuldade de encher os pulmões e após falar isso, realizava uma inspiração profunda, aparentemente sem restrições. Essa atitude é descrita por Mario López e J. Laurentys-Medeiros em Semiologia médica como sinal característico de dispnéia psicogênica: “Dispnéia Psicogênica: (...) Os exercícios não ficam limitados e a dispnéia é geralmente referida como sensação de que não se consegue encher bem os pulmões. Ao querer dar uma amostra de sua incapacidade, o paciente com ansiedade realiza uma inspiração ampla e total. São comuns as manifestações de hiperventilação e ansiedade associadas: parestesias nas pontas dos dedos e perioral, sensação de desmaio iminente, mãos frias e síndrome do pânico.” Como pode-se observar o paciente apresenta uma quadro extremamente similar ao descrito pelos autores, o que reforça a HD.

                Com relação aos fármacos utilizados pelo paciente surgiu uma dúvida com relação ao uso de Paroxetina para o tratamento de ansiedade. A paroxetina é um fármaco da classe dos agentes antidepressivos, mais especificamente é um dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina. A paroxetina difere da fluoxetina (primeiro ISRS a conquistar o uso clínico), pois apresenta meia vida mais curta.  Estudos demonstraram a eficácia dos ISRS no tratamento da síndrome do pânico, no transtorno da ansiedade generalizada (TAG) e na fobia social. Além disso, sabe-se que é considerável a associação entre ansiedade e depressão, com isso, para muitos pacientes, é benéfico o tratamento concomitante para ambos os transtornos. Muitas autoridades no tratamento do Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e de certas fobias consideram os ISRS os fármacos de primeira escolha.