Osteoporose

Osteoporose é  uma doença caracterizada pelo aumento da fragilidade dos ossos devido a diminuição da quantidade e qualidade óssea. Os sintomas clínicos podem incluir dor nas costas, perda de peso e historia de fraturas. A Organização mundial de saúde define osteoporose como densidade mineral óssea ( BMD – Bone mineral density)  menor que - 2.5 desvios padrão, sendo o valor base o BMD de uma mulher de 35 anos. Valores entre -1.0 e -2.5 são classificados como osteopenia pela OMS. No entanto estudos mostram que a ocorrência de fraturas patológicas não ocorre apenas em pacientes com BMD menor que -2.5 desvios padrão, mas sim ocorre em um continuo. Além disso, outros fatores de risco estão envolvidos na ocorrência deste tipo de fratura, como história prévia de fraturas, idade maior que 65 anos e história familiar positiva para osteoporose.

                                                                                                                                        

                    A osteoporose é geralmente considerada uma doença silenciosa. No entanto algumas manifestações são muito indicativas da doença como: fraturas a pequenos traumas com perda de peso; fratura de pulso ou tornozelo em mulheres na pós menopausa recente; fraturas de quadril em idosos; alterações vertebrais sem explicação traumática, manifestada como dores na região lombar, torácica ou parte posterior da coxa. Com os avanços dos exames que acessam a BMD, cada vez mais são freqüentes pacientes assintomáticos que apresentam como única alteração a BMD diminuído. Como a diminuição da BMD é apenas um fator de risco para a osteoporose, devem-se buscar outras manifestações clinicas para se firmar o diagnóstico.

                    Varias técnicas de imagem permitem calcular a BMD, sendo chamadas genericamente de densitometria óssea. Os dois locais mais utilizados para se medir a BMD são o colo do fêmur e a coluna vertebral lombar ( preferencialmente L2-L3). Os resultados da densidade óssea tradicionalmente são expressos na forma de score T ou Z. O score T é o número de desvios padrão pelo qual a densidade óssea do paciente difere do pico de densidade óssea de indivíduos do mesmo sexo e etnia. O score Z é o numero de desvios padrões pelo qual a densidade óssea do paciente difere da densidade óssea de indivíduos da mesma idade, com mesmo sexo e etnia.

                O tratamento da osteoporose inclui diagnosticar aqueles em alto risco de desenvolver a doença (paciente entre -1 e -2.5 desvios padrão), excluindo outras causas de diminuição da BMD e selecionar o melhor tratamento para cada paciente. Além disso, o tratamento de pacientes que já apresentam a doença instalada pode interromper a progressão da doença. É importante lembrar que o tratamento da osteoporose diminui em 50% o risco de fraturas na grande maioria da pacientes corretamente tratadas.

                A quantidade de cálcio essencial para um aporte satisfatório para um adulto é de 1.500 mg de cálcio elementar por dia. O tratamento correto da osteoporose se baseia em garantir um suporte adequado de cálcio e de vitamina D para os pacientes. Para isso pode-se administrar citrato de Cálcio ( apresenta 0.4-0.7 g de cálcio elementar por dia) ou carbonato de cálcio, que fornece cerca e 1 – 1.5 g de cálcio elementar por dia, associados a vitamina D em doses de 400-1000 UI por dia. Outras drogas são utilizadas também no tratamento da osteoporose, como terapia de reposição hormonal, moduladores de receptores estrogênicos, entre outros, mas deve-se destacar os Bifosfanados. Esta classe atua inibindo a reabsorção óssea osteoclástica, aumentando assim a densidade óssea, diminuindo assim o risco de fraturas. Exemplos de drogas desta classe são o Alendronato ( 70 mg 1 vez na semana), e o Risedronato ( 35 mg 1 vez na semana). Essa classe apresenta meia vida óssea de 10 anos, sendo que efeitos da terapia de longo prazo com essas drogas precisam ser elucidados. O acompanhamento do tratamento e a evolução da doença são feitos através dos exames de densitometria óssea, comparando-se os valores atuais com os valores anteriores.

Caso clinico 11/08

Caso clínico dia 11/08

H.R.S.R, 21 anos, sexo masculino, natural e procedente de Belo Horizonte,  vem à consulta para acompanhamento de episódios de desmaios e outros de dispnéia. Informa que há cerca de um ano apresentou o primeiro episódio de desmaio no local onde trabalhava. Afirma que sentiu que iria desmaiar e que avisou ao pai com o qual conversava ao telefone no momento. Conseguiu apoiar-se nas paredes e por isso não houve queda, permanecendo inconsciente por 20 min. Nega descontrole de esfíncteres. Após esse episódio houveram mais três semelhantes, visualizados pelos pais, que negam movimentos tonico-clonicos. Os desmaios ocorreram em situações relacionadas ao trabalho do mesmo e quando discutia aspectos relevantes ao seu casamento que está por vir. Após o primeiro episódio de desmaio surgiram também episódios de dispnéia que não são relacionados à atividade física. Esses episódios também ocorrem com mais freqüência quando trata-se de momentos relacionados ao trabalho ou com relação aos preparativos do casamento. Informa que permaneceu sem trabalhar por 2 meses, período no qual tais episódios de dispnéia e de desmaios cessaram, mas com o retorno às atividades laborais as crises retornaram. Em uso de : Alprazolam  0.5mg TID e Paroxetina  40mg MID. Exame físico não acompanhado.

HD: Ansiedade levando à Síndrome de hiperventilação culminando em síncope.

Conduta:  Encaminhamento para psicologia + manutenção da medicação + uso de saco de papel durante crise dispnéica para respiração dentro do mesmo.

                O paciente acima, conforme discutido após o atendimento, apresenta sinais de uma síncope desencadeada por hiperventilação devido a um estado de ansiedade. Um sinal que chamou nossa atenção durante o atendimento é a descrição da dispnéia pelo paciente. Ele informa que apresenta dificuldade de encher os pulmões e após falar isso, realizava uma inspiração profunda, aparentemente sem restrições. Essa atitude é descrita por Mario López e J. Laurentys-Medeiros em Semiologia médica como sinal característico de dispnéia psicogênica: “Dispnéia Psicogênica: (...) Os exercícios não ficam limitados e a dispnéia é geralmente referida como sensação de que não se consegue encher bem os pulmões. Ao querer dar uma amostra de sua incapacidade, o paciente com ansiedade realiza uma inspiração ampla e total. São comuns as manifestações de hiperventilação e ansiedade associadas: parestesias nas pontas dos dedos e perioral, sensação de desmaio iminente, mãos frias e síndrome do pânico.” Como pode-se observar o paciente apresenta uma quadro extremamente similar ao descrito pelos autores, o que reforça a HD.

                Com relação aos fármacos utilizados pelo paciente surgiu uma dúvida com relação ao uso de Paroxetina para o tratamento de ansiedade. A paroxetina é um fármaco da classe dos agentes antidepressivos, mais especificamente é um dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina. A paroxetina difere da fluoxetina (primeiro ISRS a conquistar o uso clínico), pois apresenta meia vida mais curta.  Estudos demonstraram a eficácia dos ISRS no tratamento da síndrome do pânico, no transtorno da ansiedade generalizada (TAG) e na fobia social. Além disso, sabe-se que é considerável a associação entre ansiedade e depressão, com isso, para muitos pacientes, é benéfico o tratamento concomitante para ambos os transtornos. Muitas autoridades no tratamento do Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) e de certas fobias consideram os ISRS os fármacos de primeira escolha.

O que eu espero da MGA-1

O que eu espero de MGA é a chance de integrar os conhecimentos adquiridos até aqui, aperfeiçoar-los e começar a aprender um pouco do raciocínio clinico e quem sabe até terapêutica. Além disso, espero adquirir capacidade para realizar um atendimento de qualidade, sendo ao mesmo tempo criterioso e minucioso, sem, contudo perder a objetividade.